07糖尿病治疗指南强调3“早期”

2021-01-25颈椎病常识

“这个糖尿病治疗指南确实有很多调整,看起来很复杂。其实总结起来就是三个‘早’!”虽然整个发布会的会议室里挤满了来自亚太地区许多国家的记者,各种语言的声音似乎充斥了整个,但中华医学会糖尿病分会主席杨教授和角落里的记者说的话却极其清晰有力。多种药物,一种治疗标准最近,美国糖尿病协会(ADA)在亚太地区首次发布了2007版糖尿病治疗指南,并详细介绍了该病治疗过程中的几项关键调整。与2006年ADA治疗的共识相比,近期一系列研究支持新的治疗原则:在口服降糖药不能控制血糖时,添加基础胰岛素(如甘精胰岛素、Lantus)是控制血糖、减少并发症最有效的措施。而且2007版指南增加了明确的糖尿病治疗流程图,确定基础胰岛素是初始降糖药物联合治疗最有效的选择,其使用贯穿于过程的各个步骤,并对基础胰岛素剂量和方案的调整策略提供了指导。在大多数国家,糖尿病是第四大死亡原因。在普通人群中,十分之一的死亡与糖尿病有关。近年来,各国出现了许多不同的治疗2型糖尿病的药物疗法,ADA的临床治疗指南为治疗糖尿病设定了标准。通过为医务人员提供方便的治疗计划,有助于确定最适合2型糖尿病患者的治疗方案。杨教授总结的三个“早期”是2007年版糖尿病治疗指南与2006年ADA治疗共识的重要区别(见图1):“早期”用药是指经2型糖尿病筛查确诊为早期糖尿病时使用的药物。之前的治疗是让患者先进行2 ~ 6个月的生活方式干预。如果发现糖化血红蛋白(HbA1c)7%(,但2007版指南要求,一旦确诊2型糖尿病早期,应使用口服降糖药(如二甲双胍),还应进行生活方式干预。如果在确诊“早期”联合用药后3个月复查HbA1c7%,以前的方法是此时开始使用降糖药,而新指南指出应开始联合用药,此时降糖药与基础胰岛素联合用药效果最好。基础胰岛素的“早期”使用进入了2型糖尿病治疗的第二阶段。之前的治疗中,此时胰岛素和降糖药一起使用,此时的胰岛素多为短效胰岛素,用于短时间内控制餐后血糖,具有短暂的峰值特征。指南2007年版提出,下一阶段使用的基础胰岛素应提前到这一阶段,以便尽快有效控制血糖水平。此外,2007版糖尿病治疗指南中的胰岛素方案倾向于细化检测指数,即在血糖有效检测下,可以根据患者情况随时调整胰岛素的剂量和类型,以达到最稳定的血糖水平,缩短以往相同方案的使用周期。胰岛素是最古老、研究最多、最有效的降糖药物,但会导致体重增加(2 ~ 4 kg)和低血糖。与NPH胰岛素相比,长效非峰值胰岛素类似物(如甘精胰岛素)可降低低血糖风险。目前已发表的研究并未证明吸入胰岛素能否将HbA1c降低至7%。因此,不同的胰岛素对于不同的患者和病程有其自身的成本效益比,这就需要医生更严密地监控和调整用药方案。ADA也发布了相应的启动和调整基础胰岛素的指南(见图2)。“事实上,使用降糖药、添加基础胰岛素和联合胰岛素都在2006年版的治疗共识中。但在2007年版,这三种药物都提前一个阶段实施,治疗态度更加积极,实现血糖稳定的起点更早提高。

这是三个非常重要的“早晨”!杨教授用简明图表向记者展示了ADA治疗指南的特点。“只要我们了解这三个‘早期’及其治疗目的,中国的医生很容易做出调整。了解相关循证医学论据,开展继续教育十分重要。”该指南的中文版预计将于今年年底推出。去年ADA 2006年治疗共识发布时,国内研究人员非常关注指南的中文版何时为更新。毕竟,ADA的治疗指南对国内糖尿病治疗具有非常重要的指导意义,但由于种族和地区差异,该指南在应用于国内患者时需要本地化。如何调整,什么时候调整,这些都是国内医生最关心的问题。杨给出了明确的时间表:今年年底将对ADA指南2007版进行局部解读,并根据国内患者的个体差异进行适当调整。将出版相关教材,向全国内分泌科医师推广,同时开展继续教育活动。“ADA2007指南的精神仍将贯穿中国指南,包括三个‘早期’和更积极的治疗态度和用药计划的调整,这是两者的相似之处。区别不多。国际治疗指南的适用性仍然相对广泛。中文版一般只精调注释治疗步骤。”杨说,民族差异对中国版指南有一定影响。比如中国近30%的2型糖尿病患者不超重,而美国绝大多数类似患者超重。因此,二甲双胍被推荐为美国糖尿病协会指南中的一线降糖药物,因为它具有良好的降血糖作用,并能显著减肥,适合超重人群。但国内非超重患者不一定用这种药,因为可能会带来低血糖反应,不适合瘦患者。因此可以使用磺脲类等药物,并给予个体化用药方案指导。毫无疑问,新版治疗指南的重点是提供最合适的治疗标准来降低2型糖尿病患者的血糖水平,这是提高必须长期服药患者生活质量的新里程碑。

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